Rezerwuj Auto Zastępcze

Prosimy o wypełnienie całego poniższego formularza, który jest niezbędny w procesie likwidacji szkody i przyspieszy przyznanie Państwu auta zastępczego. Dane w formularzu powinny być zgodne z prawdą aby otrzymać samochód zastępczy. W razie pytań prosimy o kontakt telefonicnzy +48 500 688 209



Nazwa ubezpieczyciela sprawcy


Numer szkody nadany przez ubezpieczyciela sprawcy


Poszkodowany


Czy właściciel pojazdu jest płatnikiem VAT?


Data wypadku/kolizji


Dane dotyczące szkody:


Miejsce kolizji


Przyczyna szkody


Czy sprawca przyznał się do winy?


Dane pojazdu poszkodowanego:


Numer rejestracyjny


Marka


Model


Rocznik


Czy pojazd posiada współwłaścicieli?


Czy pojazd jest w leasingu?


Czy pojazd po kolizji nadaje się do dalszej jazdy?


Proszę krótko opisać uszkodzenia pojazdu


Czy policja zabrała dowód rejestracyjny pojazdu?


Czy Pan/Pani posiada inny pojazd zarejestrowany na siebie?


Dane zgłaszającego szkodę i najmecy pojazdu:


Nazwa / Imię i Nazwisko


Wiek poszkodowanego i najemcy pokazdu zastępczego


Miejscowość


Telefon kontaktowy


Email


Uzasadnienie wynajmy dla ubezpieczyciela




Wypełniając i Wysyłając Formularz Rezerwacji Wyrażacie Państwo zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych na potrzeby niezbędne do realizacji procesu likwidacji szkody (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r Nr 101, poz. 926 ze zm.)